瓯海区精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助申请表（门诊）

＿＿＿＿镇(街道)＿＿＿＿村(社区）委会    

  ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

姓名

性别

残疾人证号

家庭地址

是否贫困

监护人姓名

与本人关系

联系电话

 定点医院

本人或监护人申请

    本人（或我的被监护人          ）以上基本情况属实，申请享受精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助。 

                               申请人签字                    

                                     年    月    日                                 

镇（街道）残联意见

                                        签字（盖章）

                                        年   月    日

医院意见

    该对象确诊为                   ，全年费用总额         元。

                                        （盖章）

                                           年   月    日

区残联意见

                                         （盖章）

                                            年   月    日