瓯海区精神残疾人服用基本抗精神病药物费用 补助申请表(门诊) | |||||||||
____镇(街道)____村(社区)委会 | ___年___月___日 | ||||||||
姓名 | 性别 | 残疾人证号 | |||||||
家庭地址 | 是否贫困 | ||||||||
监护人姓名 | 与本人关系 | 联系电话 | |||||||
定点医院 | |||||||||
本人或监护人申请 |
本人(或我的被监护人 )以上基本情况属实,申请享受精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助。
申请人签字 年 月 日 | ||||||||
镇(街道)残联意见 |
签字(盖章) 年 月 日 | ||||||||
医院意见 |
该对象确诊为 ,全年费用总额 元。
(盖章) 年 月 日 | ||||||||
区残联意见 |
(盖章) 年 月 日 |