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浙江省残疾儿童康复服务申请表及服务登记表

时间:2020-07-24 14:47:46 来源:区残联

 浙江省残疾儿童康复服务申请表及服务登记表.doc

浙江省残疾儿童康复服务申请表

   

性别

□男□女

出生时间

民族

身份证号

残疾证号

监护人姓名

与被监护人关系

监护人身份证号码

户籍或居住证所在地址

邮政编码

监护人住址

□同前地址  □其他:

监护人联系方式

手机:                                 座机:

家庭经济

  

□低保        □低保边缘             □其他

□孤残儿童

需要康复的类别

和程度

□视力残疾:  残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级      

□听力残疾:  残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□言语残疾:  残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾:  残疾部位:○左小腿  ○右小腿   ○左大腿  ○右大腿

                        ○左上臂  右上臂   左前臂  右前臂  ○其他

              残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾:  残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□精神残疾:  残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□多重残疾:  □视力    □听力   □言语    □肢体  □智力   □精神

              残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

监护人

  

我的被监护人          基本情况如上。申请浙江省残疾儿童康复服务,具体内容如下:                        

□视力康复训练

□听力康复训练           □言语康复训练          □肢体残疾(含脑瘫)康复训练

□孤独症康复训练         □智力残疾康复训练      □辅助器具适配

□人工耳蜗手术           □自费安装人工耳蜗补贴        

□人工耳蜗处理器升级补贴

□肢体矫治手术

□困难家庭残疾儿童康复生活补贴

□其他(请注明):                        

 

 

监护人签字                

        

(以上各栏由申请人填写。遇时,请在选择项打

县(市、区)残联或民政部门

审核意见

 

 

 

 

(盖章)

         

人工耳蜗项目

审核意见

此栏仅为人工耳蜗项目填写,其它项目不填写

 

 

(盖章)

        

残疾儿童及监护人身份证(或户口簿)、残疾评定材料、残疾人证或医学诊断证明书等粘贴处(可附页)

说明:此表填写后由残联等部门存档备查。(正反面打印)

 

浙江省残疾儿童康复服务登记表

   

性别

□男□女

出生时间

民族

身份证号

残疾证号

监护人姓名

与被监护人关系

监护人身份证号码

户籍或居住证地址

邮政编码

监护人住址

□同前地址  □其他:

监护人联系方式

手机:                                 座机:

需要康复的类别和程度

□视力残疾:残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级      

□听力残疾:残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□言语残疾:残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾:残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□精神残疾:残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾:○左小腿  ○右小腿   ○左大腿  ○右大腿

左上臂  右上臂   左前臂  右前臂   其他

          残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□多重残疾:□视力    □听力   □言语    □肢体  □智力   □精神

残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□孤独症

□无残疾证,主要诊断:                      康复类别:                    

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

(相关工作人员填写此栏。遇时,请在选择项打

1康复训练 

□视力康复训练           □听力康复训练           □言语康复训练         

□肢体残疾(含脑瘫)康复训练

□孤独症康复训练         □智力残疾康复训练     

 

 

经费补贴:¥              

康复训练时间:                  日——                  

 

康复训练机构:                     (盖章)

         

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、费用记录(相关工作人员填写此栏。遇时,请在选择项打

2辅助器具适配:□

   辅助器具名称                 

   补贴费用:¥                   元(实物补贴不填写)

 

   适配服务机构:                         (盖章)  

        

3人工耳蜗手术 

申报实物项目补贴:  

自行自费安装补贴:  □,手术时间                     

体外处理器升级补贴:□,手术时间                     

 

 

医疗或服务机构:                        (盖章)     

          

4肢体残疾矫治手术:□

手术时间(可补填):                    

 

手术机构:                            

医疗康复机构:                        (盖章)     

        

5.困难家庭残疾儿童康复生活补贴:

   经费补贴:¥              

   康复训练时间:                  日——                  

 

                           发放部门                          (盖章)

说明:此表填写一式贰份。一份作为各类定点康复服务机构建立康复档案台账与经费结算用;一份由残联等部门存档备查。(正反面打印)

 

 

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