浙江省残疾儿童康复服务申请表及服务登记表

姓   名

性别

□男□女

出生时间

民族

身份证号

残疾证号

监护人姓名

与被监护人关系

监护人身份证号码

户籍或居住证所在地址

邮政编码

监护人住址

□同前地址  □其他：

监护人联系方式

手机：                                 座机：

家庭经济

状  况

□低保        □低保边缘             □其他

□孤残儿童

需要康复的类别

和程度

□视力残疾：  残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级      

□听力残疾：  残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□言语残疾：  残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾：  残疾部位：○左小腿  ○右小腿   ○左大腿  ○右大腿

                        ○左上臂  ○右上臂   ○左前臂  ○右前臂  ○其他

              残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾：  残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□精神残疾：  残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□多重残疾：  □视力    □听力   □言语    □肢体  □智力   □精神

              残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

监护人

申  请

我的被监护人          基本情况如上。申请浙江省残疾儿童康复服务，具体内容如下：                        

□视力康复训练

□听力康复训练           □言语康复训练          □肢体残疾（含脑瘫）康复训练

□孤独症康复训练         □智力残疾康复训练      □辅助器具适配

□人工耳蜗手术           □自费安装人工耳蜗补贴        

□人工耳蜗处理器升级补贴

□肢体矫治手术

□困难家庭残疾儿童康复生活补贴

□其他（请注明）：                        

监护人签字                

年    月    日

（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

县（市、区）残联或民政部门

审核意见

（盖章）

 年    月    日

人工耳蜗项目

审核意见

（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写）

（盖章）

年    月    日

残疾儿童及监护人身份证（或户口簿）、残疾评定材料、残疾人证或医学诊断证明书等粘贴处（可附页）

姓   名

性别

□男□女

出生时间

民族

身份证号

残疾证号

监护人姓名

与被监护人关系

监护人身份证号码

户籍或居住证地址

邮政编码

监护人住址

□同前地址  □其他：

监护人联系方式

手机：                                 座机：

需要康复的类别和程度

□视力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级      

□听力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□言语残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□精神残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾：○左小腿  ○右小腿   ○左大腿  ○右大腿

○左上臂  ○右上臂   ○左前臂  ○右前臂   ○其他

          残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□多重残疾：□视力    □听力   □言语    □肢体  □智力   □精神

残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□孤独症

□无残疾证，主要诊断：                      康复类别：                    

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

（相关工作人员填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）

1．康复训练： 

□视力康复训练           □听力康复训练           □言语康复训练         

□肢体残疾（含脑瘫）康复训练

□孤独症康复训练         □智力残疾康复训练     

经费补贴：￥              元

康复训练时间：        年     月     日——        年     月     日

康复训练机构：                     （盖章）

年    月    日 

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、费用记录（相关工作人员填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）

2．辅助器具适配：□

   辅助器具名称：                 

   补贴费用：￥                   元（实物补贴不填写）

   适配服务机构：                         （盖章）  

年    月    日

3．人工耳蜗手术： 

申报实物项目补贴：  □

自行自费安装补贴：  □，手术时间           年     月     日

体外处理器升级补贴：□，手术时间           年     月     日

医疗或服务机构：                        （盖章）     

年    月    日  

4．肢体残疾矫治手术：□

手术时间（可补填）：          年     月     日

手术机构：                            

医疗康复机构：                        （盖章）     

年    月    日

5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□

   经费补贴：￥              元

   康复训练时间：        年     月     日——        年     月     日

                           发放部门：                          （盖章）