浙江省残疾人基本型辅助器具补贴申请审批表

姓  名

残疾证号码

性  别

残疾类别

残疾等级

年  龄

家庭住址

联系电话

监护人姓名

监护人电话

与监护人关系

家庭经济情况

○享受困难补贴残疾人      ○其他家庭

是否在校

○是                          ○否

申请辅具

类  别

○实物配发类                 ○货币补贴类

申请辅具名称

辅具名称1

发票金额

补助金额

辅具名称2

发票金额

补助金额

辅具名称3

发票金额

补助金额

申请人签字

                                  签字：

                                               年   月   日

街道（乡、镇）残联审核

                                  签字：

                                             年   月   日

县（市、区）

残联审核

                                  签字：

                                             年   月   日